진단 당시 악성종양으로 진단을 받으면 주위 조직에 침범하지 않더라도 CI(중대 질병)보험 상 '중대한 암'으로 해석할 수 있어 보험금을 지급해야 한다는 해석이 나왔다.
금융감독원은 이와 같은 내용의 금융분쟁조정위원회 결정이 나왔다고 27일 밝혔다.
CI보험은 암이나 뇌졸중, 급성심근경색증 등 중대한 질병으로 진단받으면 보험금을 지급하는 보험 상품이다.
2007년 12월 CI보험에 가입한 A씨는 2017년 10월 병원에서 '직장 신경내분비종양'이 있으며, 이는 악성종양에 해당한다는 진단을 받았다. 이에 A씨는 보험사에 보험금 지급을 청구했다.
하지만 보험사는 A씨 종양이 약관상 중대한 암에 해당하지 않는다고 판단해 보험금 지급을 거절했다.
A씨가 가입한 보험 약관에는 중대한 암을 '악성종양 세포가 존재하고 주위 조직으로 침범한 흔적이 있어야 한다'고 정의했다. 따라서 악성종양이 아직 주위 조직으로 침범하지 않은 A씨의 경우는 중대한 암으로 볼 수 없다는 것이 보험사의 설명이었다.
그러나 금감원 금융분쟁위는 당시 악성종양으로 진단됐으면 보험 약관상 중대한 암이므로 보험금을 지급해야 한다고 판단했다.
악성종양의 특성상 언제든지 주위 조직에 침범할 수 있어 악성종양으로 진단받은 것만으로도 중대한 암에 해당한다는 것이 판단의 요지다. 이에 해당 보험사는 A씨에게 보험금과 지연이자를 모두 지급했다.
금감원 관계자는 “진단 당시 종양이 주위 조직에 침범한 경우에만 중대한 암에 해당하는 것으로 약관을 소극적으로 해석해서는 않된다”라고 설명했다.
박윤호기자 yuno@etnews.com
