백내장 수술을 받더라도 실직적인 입원치료 필요성이 인정되지 않을 경우 실손보험금을 온전히 받지 못할 수 있다는 대법원 판결이 나왔다.
금융감독원은 최근 실손보험 및 질병보험 보상과 범위에 대한 의미 있는 대법원 판결이 다수 선고됨에 따라 소비자 피해를 예방하기 위해 이를 안내한다고 10일 밝혔다.
새로운 의료기술 출현과 비급여 과잉진료 논란 등에 따라 소비자와 보험사간 실손보험 분쟁이 증가하고 있다.
최근 대법원은 백내장 수술 입원 여부는 체류시간뿐 아니라 환자의 증상 등을 고려해 실질적인 입원치료 필요성을 종합해 판단해야 한다고 선고했다. 입원시간이 6시간 미만이거나 구체적 관찰·처치, 수술 부작용 및 치료사실 등이 미기재된 경우 입원 필요성을 인정하기 어렵다는 설명이다.
금감원은 백내장 수술 후 실손보험 입원의료비를 받기 위해선 수술과 관련된 입원 필요성이 입증돼야 한다고 보고 있다. 수술 과정에서 부작용·합병증 등 특별한 문제가 있거나 병원 의료진의 구체적 처리·관리 내용 등이 기재돼야 한다.
금감원 관계자는 “병원 상담실장 등으로부터 실손보험 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 믿고 백내장 수술을 받는다면 실제로는 통원 의료비만 보상될 수 있으므로 주의가 필요하다”고 말했다.
이외에도 법원은 본인부담상한제 환급금은 최종적으로 건보공단이 부담한 금액으로, 환자가 부담한 금액이 아니기에 실손보험을 통해 보상받을 수 없다고 판단했다. 이는 실손보험 가입 시기와 무관하게 적용된다.
위험분담제 환급금도 마찬가지로 실손보험 대상이 아니다. 위험분담제 환급금은 최종적으로 제약사가 부담한 금액으로 이익 금지 원칙 등에 따라 실손보험으로 보상받을 수 없다.
작년엔 병원에서 '지인 할인'을 제공한 경우 실손보험 보상 대상에서 제외된다는 판결이 나왔다. 병원에서 비급여 진료비용 일부를 '지인 할인' 명목으로 할인한 경우 실제 환자가 부담한 금액으로 볼 수 없어 실손보험으로 보상받을 수 없다는 것이 법원의 입장이다.
티눈 제거술도 실손보험 특약에 따라 보장 대상에서 제외될 수 있어 확인이 필요하다. 질병수술비 약관에 피부질환에 대한 면책규정이 있다면, 티눈 제거술을 받았더라도 보상받을 수 없어 약관을 유의해 살펴봐야 한다.
박진혁 기자 spark@etnews.com
