SAS코리아(대표 조성식 www.sas.com/korea)의 ‘SAS사기방지시스템(SAS Fraud Detection System)’이 전자신문 인기상품 고객만족 부문에 선정됐다.
사기방지시스템은 보험사기 유형을 과학적 분석방법으로 찾아내어 부당한 청구를 사전, 사후에 막을 수 있도록 지원하는 시스템을 말한다. 사기방지시스템은 보험 사기를 일으키는 주체인 고객(피보험자), 보험회사 직원(설계사), 의료기관(병원·의사)의 보험사기에 대한 이상징후를 찾아내어 조사하도록 지원함으로써 보험금의 누수를 줄일 수 있도록 한다. 예를 들어, 각 병원별 특정 분야의 진료 금액 및 진료 기간을 분석해 지역 평균과 비교한 후 고액 진료 및 과잉 진료의 이상징후 집단을 검출한다. 이들 집단에 대한 심층조사를 함으로써 부당청구를 방어하게 된다.
또한 이러한 정보를 축적하고 관리함으로써 특정 질병에 대한 적정 입원일수 등의 기준 관리지표를 확보해 지속적으로 적용함으로써 사기유형에 대한 적발효율을 높일 수 있게 된다. 해외의 경우 장기·건강보험의 경우는 청구 중 4∼10%, 자동차 보험은 10% 정도를 보험사기로 추정하고 있다.
금융감독원 자료에 따르면 2007년 한 해 보험사기로 적발된 인원은 무려 3만여 명, 이에 대한 손실 비용은 2000여 억원이다. 보험사기 수법은 날이 갈수록 더욱 지능화, 다양화된 형태로 증가하고 있는 반면 보험사기 혐의에 대한 증거자료를 수집하고 분석하는 전담 조사인력은 턱 없이 부족하다. 과거의 경험이나 직관에 의한 업무만으로 리스크를 방지하는 것에는 한계가 있어 이 회사는 통계적 분석과 지급 심사 담당자의 노하우를 함께 반영하여 사기유형을 분석하고 기준을 정형화하는 시스템을 내놓았다.
SAS보험사기방지시스템은 청구된 보험 건수에 대해 다양한 자동 심사 룰을 기반으로 심사할 수 있도록 규칙을 만든 ‘비즈니스 룰’과, 데이터 분석을 기반으로 한 ‘모델 룰’을 통합해서 제공하고 있다. 또한 면책결과를 바탕으로 사기징후 분석결과를 통해 신규 룰을 생성하고 기존 룰을 변경할 수 있도록 지원한다. 따라서 사기 적발을 사후에서 사전 차단 중심으로 변화시킬 수 있다.
삼성생명은 SAS 보험사기방지시스템을 국내 최초로 도입, 2005년 보험사기연계분석시스템을 시작으로, 리스크 스코어링시스템, 사기징후 자동검출시스템, 유의정보 관리시스템 등을 차례로 구축하고 2008년 고도화 및 서류 위변조 적발시스템을 완료했다. SAS 사기방지시스템은 이 밖에도 현대해상에 구축 중에 있으며 상반기 생명보험사를 대상으로 신규 고객으로 확보해 나아가고 있다.
조성식 사장은 “기존 지급 심사 시스템 부문에서의 사기 적발 프로세스를 고도화함으로써 업무 효율화와 함께 사차 손익 개선에도 기여한다는 것이 장점”이라며 “보험사들이 속속 도입하고 있다”고 말했다.